Der Ökonom Paul Krugman analysiert die rund 80-jährige politische Ökonomie des US-Gesundheitssystems und ordnet die akuten Angriffe der zweiten Trump-Regierung auf den Affordable Care Act (ACA) in diesen historischen Kontext ein. Seine zentrale These: Die USA scheitern seit jeher an einer universellen Gesundheitsversorgung, weil zwei spezifisch amerikanische Kräfte dies blockieren – die Macht des großen Geldes, vertreten durch Lobbygruppen wie die Ärztevereinigung AMA, und ein tief verwurzelter rassistischer Antagonismus.
Krugman zeichnet nach, wie bereits Franklin D. Roosevelt und Harry Truman mit ihren Plänen für eine nationale Krankenversicherung am erbitterten Widerstand der AMA scheiterten, die erfolgreich das Schreckgespenst der "Sozialisierten Medizin" an die Wand malte. Entscheidend war zudem, dass sich die Südstaaten-Demokraten aus Angst vor einer erzwungenen Aufhebung der Rassentrennung in Krankenhäusern gegen die Pläne stellten. Selbst die Einführung von Medicare 1966 gelang nur, weil sie auf Senior:innen beschränkt wurde, woraufhin die Regierung massiven Druck zur Desegregation der Kliniken ausübte.
Der Affordable Care Act, 2010 von Barack Obama eingeführt, war aus Krugmans Sicht ein bewusst inkrementeller, fast schon defensiver Kompromiss. Aus Furcht vor einer Wiederholung des Scheiterns von Bill Clintons Reformplänen tastete Obamacare die arbeitgeberbasierten Versicherungen und Medicare nicht an. Stattdessen wurde der individuelle Versicherungsmarkt reguliert, subventioniert und die staatliche Armenversicherung Medicaid massiv ausgeweitet. Das Ergebnis war ein historischer Rückgang der Zahl der Unversicherten um 20 Millionen.
Doch die alten Dämonen kehren zurück. Mit schneidender Klarheit legt Krugman die rassistische Komponente der Opposition offen: Die Weigerung von zehn Staaten – fast deckungsgleich mit den Sezessionsstaaten von 1861 –, die faktisch kostenlose Medicaid-Erweiterung anzunehmen, sei nur so zu erklären: "Um es klar zu sagen: Eine Ausweitung von Medicaid würde überproportional Schwarzen helfen, und in weiten Teilen der USA sind Politiker bereit, einen hohen fiskalischen und wirtschaftlichen Preis zu zahlen, um einigen ihrer Wähler:innen diese Hilfe zu verweigern."
Die aktuelle Trump-Regierung versetze dem System nun einen doppelten Todesstoß. Durch das Auslaufenlassen der erweiterten Biden-Subventionen und die im "One Big Beautiful Bill Act" beschlossenen drastischen Kürzungen bei Medicaid würden dem Congressional Budget Office zufolge bis 2034 kumulativ 16 Millionen Menschen zusätzlich aus der Krankenversicherung fallen. Fast der gesamte Fortschritt der Obama-Ära würde damit zunichte gemacht. Krugman kündigt eine Fortsetzung an, in der er mögliche politische Gegenstrategien der Demokrat:innen und eine Agenda für die Zukunft skizzieren will.
Einordnung
Krugman liefert eine meisterhafte, aber perspektivisch klar progressiv geframte Erzählung. Seine Prämisse – dass eine universelle, staatlich orchestrierte Gesundheitsversorgung das per se erstrebenswerte Ziel ist – wird als gegeben gesetzt und nicht gegen liberale Argumente der Wahlfreiheit oder Eigenverantwortung abgewogen. Die Opposition gegen eine solche Versorgung wird nahezu monokausal auf die beiden Faktoren Geldgier und Rassismus reduziert. Das ist historisch prägnant und im Kern zutreffend, blendet aber legitime ideologische Debatten über die Rolle des Staates und die Angst vor überbordender Bürokratie aus, die für viele konservative Bürger:innen jenseits von Lobbyinteressen handlungsleitend sind. Stimmen, die vor zu viel Staatsmacht im Gesundheitswesen warnen, werden nur in Karikaturen, wie der alten Ronald-Reagan-Schallplatte, präsentiert.
Die Analyse ist dennoch eine erkenntnisreiche und zum Zeitpunkt der eskalierenden Gesundheitskrise brisante Lektüre. Sie bietet einen unverzichtbaren historischen Tiefenblick für alle, die verstehen wollen, warum das reichste Land der Welt kein funktionierendes Gesundheitssystem für alle seine Bürger:innen zustande bringt. Wer eine ausgewogene Pro-Contra-Debatte sucht, wird sie hier nicht finden; wer eine faktenfundierte, wütende Anklageschrift gegen die Zerstörung des Sozialstaats durch eine rückwärtsgewandte, rassistisch grundierte Bewegung lesen will, liegt genau richtig.